Adınız-SoyadınızE-posta AdresinizMesleğinizTelefon NumaranızCinsiyetinizErkekKadınYaşınızKilonuz (kg)Boyunuz (cm)Bel Ölçünüz (cm)Kalça Ölçünüz (cm)Sevdiğiniz yiyecekler nelerdir?Sevmediğiniz yiyecekler nelerdir?Kullandığınız ilaç/vitamin/mineral takviyesi var mı?Besin alerjileriniz var mı?Ara öğün yapma alışkanlığınız var mı?EvetHayırBazenGece yemek yeme alışkanlığınız var mı?EvetHayırGünde kaç bardak su içersiniz?Tatlı yeme eğiliminiz var mı?EvetHayırBazenSpor yapıyor musunuz?EvetHayırBazenDaha önce hiç diyet yaptınız mı?EvetHayırSigara kullanıyor musunuz?EvetHayırBazenAlkol kullanıyor musunuz?EvetHayırBazenGünlük tuz tüketiminiz ne kadar?1 çay kaşığı1 çay kaşığından az1 çay kaşığından fazlaGünlük çay/kahve tüketiminiz ne kadar?1 fincan kahve/1 fincan çay2 fincan kahve/2 fincan çayDaha fazlaDoktor tarafından tanısı konulmuş herhangi bir rahatsızlığınız var mı? Var ise nedir?1 gün boyunca neler yediğinizi saatleri ve miktarları ile birlikte yazar mısınız?GÖNDER